China Airlines Vlucht 611 (CAL 611, CI 611), met het kenmerkende geluid van Dynasty 611, was een reguliere lijnvlucht die passagiers vervoerde van de Internationale Luchthaven Chiang Kai-shek (nu de Internationale Luchthaven Taiwan Taoyuan) in Taoyuan naar de Internationale Luchthaven Hong Kong in Hong Kong. Op zaterdag 25 mei 2002, om 14:50 lokale tijd, steeg het toestel op met de verwachte aankomsttijd in Hong Kong om 16:28.
De bemanning bestond uit Captain Ching-Fong Yi, 51 jaar oud, First Officer Yea Shyong Shieh, 52 jaar oud, en Flight Engineer Sen Kuo Chao. Het toestel, een Boeing 747-209B, zou uiteindelijk tragisch genoeg 225 levens eisen wanneer het slechts 20 minuten na het opstijgen desintegreerde in de lucht en neerstortte in de Straat van Taiwan.
Het Verloop van de Ramp
Om 17:05 werd een neergestort passagiersvliegtuig waargenomen door een militair C-130 Hercules transportvliegtuig, ongeveer 20 nautische mijlen (37 km) ten noordoosten van Makung, op de Penghu-eilanden. Opvallend was dat er voorafgaand aan de crash geen noodsignaal of communicatie was verzonden.
Radardata suggereerde dat het vliegtuig op een hoogte van FL350 (ongeveer 35.000 voet of 10.600 meter) in vier stukken brak. Dit werd ondersteund door het feit dat onderdelen die zich normaal gesproken in het vliegtuig bevinden, werden aangetroffen tot wel 80 mijlen (130 km) van de crashlocatie, verspreid over dorpen in centraal Taiwan.
De flight data recorder van Vlucht 611 toonde aan dat het vliegtuig in de 27 seconden voorafgaand aan de desintegratie significant sneller begon te stijgen dan normaal, hoewel deze stijging binnen de ontwerp limieten van het vliegtuig viel. Kort voor de breuk begon een van de vier motoren iets minder stuwkracht te leveren. Toevallig was deze motor de enige die later van de zeebodem werd geborgen.
De Slachtoffers en de Vondst van de Lichamen
Van de 225 inzittenden werden 175 lichamen geborgen en geïdentificeerd. De eerste 82 lichamen werden drijvend op het oppervlak van de Straat van Taiwan aangetroffen en geborgen door vissersboten en militaire vaartuigen. De slachtoffers werden geïdentificeerd aan de hand van visuele identificatie, persoonlijke bezittingen, vingerafdrukken, tandheelkundige onderzoeken en DNA-testen. Slechts de drie geborgen lichamen van de cockpitbemanning werden geautopsideerd.
Veel van de geborgen passagiers uit het achterste deel van het vliegtuig (zones D tot E) werden naakt aangetroffen, aangezien hun kleding was afgescheurd door de krachten van explosieve decompressie. Passagiers uit het voorste deel van het vliegtuig (zones A tot C) hadden hun kleding nog aan. Van de geborgen passagiers waren 66 volledig gekleed, 25 gedeeltelijk gekleed en 50 volledig naakt.
Sommige passagiers werden drijvend aangetroffen, terwijl anderen nog vastgesnoerd zaten in hun stoelen. Een deel van de passagiers had verwondingen voornamelijk aan één zijde van het lichaam. Tien passagiers hadden verwondingen aan hun linkerzijde (één daarvan droeg een baby, de toestand van de baby is niet gespecificeerd), terwijl tien passagiers verwondingen aan hun rechterzijde hadden. Vijftig passagiers hadden breuken in het scheenbeen en/of kuitbeen. Sommige passagiers hadden schaafwonden op de rug en/of handen.
De Oorzaak: Metaalmoeheid en een Gebrekkige Repareerprocedure
Het eindrapport van het onderzoek wees metaalmoeheid aan als de waarschijnlijke oorzaak van het ongeluk, voortkomend uit inadequate onderhoudswerkzaamheden na een eerder incident. Op 7 februari 1980 had het toestel, dat later voor vlucht 611 zou worden gebruikt, een tailstrike (staartschade) opgelopen tijdens de landing op de luchthaven van Hong Kong.
Een deel van de staart van het vliegtuig raakte beschadigd tijdens dit incident. Het vliegtuig werd gedecomprimeerd en op dezelfde dag teruggevlogen naar Taiwan, waar de volgende dag een tijdelijke reparatie werd uitgevoerd. Een meer permanente reparatie werd uitgevoerd door een team van China Airlines van 23 tot 26 mei 1980.
De permanente reparatie van de tailstrike werd echter niet uitgevoerd in overeenstemming met de Boeing Structural Repair Manual (SRM). Hierdoor, na herhaalde cycli van decompressie en compressie tijdens de vlucht, begon de verzwakte romp geleidelijk te scheuren en brak uiteindelijk in de lucht op 25 mei 2002, precies 22 jaar nadat de gebrekkige reparatie aan de beschadigde staart was uitgevoerd.
Een explosieve decompressie van het vliegtuig vond plaats zodra de scheur openging, wat leidde tot de volledige desintegratie van het vliegtuig in de lucht. De krassen op de huid, die de oorzaak waren van de metaalmoeheid, waren niet verwijderd alvorens de permanente reparatie werd aangebracht. De doubler-plaat die werd aangebracht, overlapte slechts enkele centimeters en had volgens de richtlijnen ruim 30% extra oppervlak moeten hebben ten opzichte van de schade.
Het onderzoek onthulde dat de permanente reparatie niet was uitgevoerd volgens de Boeing 747 Structural Repair Manual (SRM). De vereiste permanente reparatie zou verder hebben moeten reiken dan het beschadigde gebied, tot in onbeschadigd materiaal, meestal twee tot drie rijen klinknagels. Dit zorgt voor een alternatieve belastingsweg die de belasting gelijkmatig verdeelt in en uit de reparatiedoubler. Omdat deze reparatie het beschadigde gebied niet volledig omvatte, bleef er een klein gebied net buiten de buitenste rij klinknagels met lange krassen die in de lengterichting liepen, haaks op de omtrekrichting. De huidkrassen waren een locatie van spanningsconcentratie, waardoor de vermoeiingsspanningen lokaal aan de basis van de kras toenamen. De huidkrassen waren verborgen onder de rand van de reparatiedoubler.
Bewijs van metaalmoeheid werd aangetroffen in foto's die jaren voor de crash tijdens een routine-inspectie van het vliegtuig waren genomen. De foto's toonden zichtbare bruine nicotinevlekken rond de doubler-plaat. Deze nicotine was gedeponeerd door sigarettenrook van mensen die ongeveer zeven jaar voor de ramp rookten (roken was destijds toegestaan in een vliegtuig met drukcabine). De doubler-plaat had een bruine nicotinevlek rondom, die door elke ingenieur had kunnen worden gedetecteerd tijdens de inspectie van het vliegtuig.
De structurele integriteit van de romp zou gecompromitteerd zijn bij een continue scheur van 58 inch of langer, tijdens de toepassing van normale operationele belastingen. Ondanks inspectieprogramma's voor corrosie en controle, waaronder interne inspecties ongeveer vier jaar voor de desintegratie, werd de scheur onder de reparatiedoubler niet gedetecteerd. Het is onduidelijk of de scheur zichtbaar zou zijn geweest met visuele inspectiemethoden, aangezien de scheur naar binnen zou zijn gegroeid vanaf de buitenkant van de huid (kras).
8 vliegtuigongelukken veroorzaakt door menselijke fouten | Smithsonian Channel
Vergelijkbare Incidenten en Veiligheidsmaatregelen
Dit was niet de eerste keer dat een vliegtuig crashte als gevolg van een gebrekkige reparatie na een tailstrike. Op 12 augustus 1985, 17 jaar voor de crash van Vlucht 611 en vijf jaar na de reparatie van het ongeluksvliegtuig, stortte Japan Airlines Vlucht 123 neer toen de staartvin werd afgerukt en de hydraulische systemen werden doorsneden door explosieve decompressie, waarbij 520 van de 524 inzittenden omkwamen. Die crash werd toegeschreven aan een gebrekkige reparatie van het achterste drukcompartiment, dat in 1978 was beschadigd bij een tailstrike-incident.
In beide crashes was de gebrekkige reparatie een incorrect geïnstalleerde doubler-plaat. In beide gevallen was de reparatie niet uitgevoerd volgens de installatie-instructies, wat leidde tot vroegtijdige structurele vermoeidheidsbreuken en daaropvolgende explosieve decompressie.
Als gevolg van dit incident werd AD 2003-03-19 uitgevaardigd, een onmiddellijk van kracht geworden regel. Deze AD was van toepassing op alle Boeing 747-serie vliegtuigen. De AD verplichtte een algemene visuele inspectie op tekenen van een tailstrike-reparatie op de onderste achterste romp, voordat een vliegtuig 15.000 totale vliegcycli bereikte of binnen 90 dagen, afhankelijk van wat het eerst kwam. Grotere doublers werden vaker geïnspecteerd.
China Airlines betwistte een deel van het rapport, stellende dat de onderzoekers niet de vliegtuigonderdelen hadden gevonden die het bewijs voor het rapport zouden leveren. De rechtszaak aangespannen door Kreindler & Kreindler, luchtvaartongevallen advocaten, toonde aan dat zowel Boeing als China Airlines de staartsectie van de 747-romp na een tailstrike 20 jaar eerder onjuist hadden gerepareerd. De duurzame reparatie werd niet uitgevoerd volgens de goedgekeurde instructies. Hoewel de reparatie faalde, bleef het falen ondetecteerbaar door algemene inspecties totdat de structurele capaciteit onder het vereiste niveau daalde om de luchtwaardigheid te handhaven.
Nasleep en Erfenis
Het is een gebruikelijke praktijk om vluchtnummers te schrappen na het verlies van een vliegtuig, en Vlucht 611 bestaat dan ook niet meer. Het betrokken vliegtuig, B-18255 (oorspronkelijk geregistreerd als B-1866), was het enige Boeing 747-200 passagiersvliegtuig dat destijds nog in de vloot van China Airlines aanwezig was. Het werd in 1979 geleverd aan de luchtvaartmaatschappij en had 64.810 vlieguren geregistreerd. Voorafgaand aan de crash had China Airlines B-18255 verkocht aan Orient Thai Airlines voor US$1,45 miljoen. De ongeluksvlucht was de voorlaatste vlucht van het vliegtuig voor China Airlines, aangezien het na de terugvlucht van Hong Kong naar Taipei zou worden geleverd aan Orient Thai Airlines.
De resterende vier 747-200 vrachtvliegtuigen in de vloot van China Airlines werden onmiddellijk aan de grond gehouden door de Civil Aviation Administration (CAA) van de ROC na de crash.
Het verhaal van de ramp werd belicht in het zevende seizoen van de Canadese National Geographic Channel-show Mayday (ook bekend als Air Emergency in de VS, Mayday in Ierland en Air Crash Investigation in het VK en de rest van de wereld).